Organisationsverschulden – die schlimmsten Beispiele

Bereits im Panorama Archiv vom 9. August 2001 berichtete das ARD-Magazin über eine Reihe von Todesfällen in Pflegebetten. Daraufhin forderten die Behörden die sofortige Überprüfung aller elektrisch betriebenen Pflegebetten, nachdem Gutachter gravierende Mängel an den Betten fanden und diese ursächlich für die Todesfälle verantwortlich machten. Insgesamt waren 600.000 Betten von dieser Überprüfung betroffen. Trotz CE Kennzeichen und Abnahme als Medizinprodukt führte das gesamte Zulassungsverfahren nicht zur Unbedenklichkeit der Pflegebetten. Unter Beteiligung von TÜV, Bundeskriminalamt und dem BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) wurden die Gründe für die Ursachen der brennenden Pflegebetten untersucht. Elf Menschen kamen durch diese Pflegebetten zu Tode. In einem ersten Ergebnis festigte sich die Erkenntnis, dass ein mangelnder Knickschutz der elektrischen Zuleitungen, fehlender Feuchtigkeitsschutz gegen Urin, Wasser oder weitere Flüssigkeiten aller Wahrscheinlichkeit nach verantwortlich für die tödlichen Brände waren.

Im Nachtrag dazu wurde es erforderlich, dass alle Pflegebetten auf diese Sicherheitsmängel überprüft wurden und bei Verdacht direkt vom Stromnetz genommen werden mussten.

Trotz aller Prüfsiegel, Kennzeichnungen und Sicherheitsüberprüfungen war es offensichtlich möglich, dass es zu solchen schweren Zwischenfällen kommen konnte, bei denen Leib und Leben der oft völlig wehrlosen Patienten bis hin zum Tod betroffen waren. In vielen Fällen rüsteten die Hersteller der Pflegebetten entsprechend nach, einige begnügten sich damit, eine Warnung der Pflegeeinrichtung gegenüber abzugeben bzw. auf den Pflegebetten anzubringen. Eine Welle von Gerichtsprozessen, auch vor dem Bundesgerichtshof (BGH) erreichte die Justiz. Es ging vor allem darum, wer die Kosten des Nachrüstens und Umrüstens zu tragen habe.

Ein weiterer, spektakulärer Fall aus Bayern: eine 83-Jährige Frau kam nach einem Sturz, der im Krankenhaus behandelt wurde, zur Kurzzeitpflege ins Pflegeheim und verdurstete dort, obwohl die Familie sich gekümmert hat und völlig verzweifelt nun mit dem Resultat, einschließlich Klage und Gerichtsverhandlung klar kommen muss. Innerhalb von einer Woche nach Aufnahme in die Kurzzeitpflege im Pflegeheim beobachteten die Angehörigen die gewaltigen Veränderungen bei der alten Dame. Apathie, röcheln nach Luft, eingefallenes Gesicht. Das waren die ersten Anzeichen, die die Familie bemerkte und auch den Pflegekräften meldete. Das Heim selbst galt als gut geführt, die Heimaufsicht bestätigt dies noch unter dem Eindruck des spektakulären Todesfalls. Wie die Untersuchungen vor Gericht bewiesen haben, ist die Art des Organisationsverschuldens genau zu benennen: es geht um Unterlassungen und dadurch entstandene fahrlässige Tötung. Der Richter bestätigte allerdings auch in seiner Entscheidung, dass es sich in diesem Fall wie in anderen auch „um einen Fehler im System“ handle, wie auch die Süddeutsche Zeitung schreibt.

Die Ernährungsprotokolle seien nicht ordentlich geführt worden, die Angaben zu den Trinkmengen hätte sofort die Pfleger alarmieren müssen. Selbst die Gutachterin der Rechtsmedizin bestätigte, dass Trinkmengen und Trinkverhalten zum absoluten Grundwissen der Pflege gehöre.

Auf Veranlassung der Familie sollte dann die Seniorin doch früher nach Hause gebracht werden, der Fahrer des KTW wollte dafür jedoch nicht die Gewähr übernehmen, dass sie dort lebend ankommt. Immerhin hat der Fahrer des KTW den Notarzt alarmiert, im Krankenhaus konnte der alten Dame nicht mehr geholfen werden. Als Todesursache wird austrocknungsbedingtes Nierenversagen genannt. An Dramatik ist dieser Fall kaum zu überbieten.